Hartelijk welkom, wij begroeten u graag als nieuwe patiënt van Tandzorg DeSteenseBrug.

Na ontvangst van onderstaand inschrijfformulier nemen wij z.s.m. contact met u op om een afspraak met u in te plannen. S.v.p. voor ieder gezinslid een apart formulier invullen. Bij het inschrijven van kinderen graag ook de voornaam invullen.

Naast het invullen van dit inschrijfformulier verzoeken wij u tevens om per persoon de gezondheidsvragenlijst online aan ons toe te sturen of ingevuld mee te nemen bij uw eerst volgende afspraak. Tevens is het raadzaam om uw volledige patiëntendossier van uw vorige tandarts, inclusief eventuele mondfoto’s, aan ons te laten doorsturen. Uw gegevens worden uiteraard vertrouwelijk behandeld.

Beveiligingscode*:

captcha